温补脾肾、理气化痰治疗甲减案

初诊情况

患者，女，53岁，2017年5月15日初诊。主诉：乏力2年，加重伴眼睑浮肿2个月。患者2015年无明显诱因出现乏力，于当地医院诊断为桥本甲状腺炎，口服左甲状腺素钠片每次50μg、每日1次治疗，1周后自行停药，2个月前乏力加重并出现眼睑浮肿。

刻诊：神疲乏力，畏寒，晨起眼睑浮肿，四肢沉重，口干稍苦，腹胀，烦躁易怒，偶有颈前部肿胀感，纳食一般，入睡困难，小便可，大便不成形，舌淡红、有齿痕、苔薄白，脉沉弦。

甲状腺功能及抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.73pg/ml，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)0.57μg/ml，促甲状腺激素(TSH)8.49μIU/ml，甲状腺球蛋白抗体(aTG)323U/ml，甲状腺过氧化酶抗体(aTPO)>1300U/ml。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性病变，双侧颈淋巴结可见。

辨证与方药

西医诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)甲减期。中医诊断：瘿病。证属脾肾阳虚，肝郁痰结。治以温补脾肾，理气化痰散结。处方：生地黄15g，熟地黄15g，山萸肉12g，茯苓15g，泽泻12g，益智仁12g，覆盆子12g，紫河车3g，高良姜10g，香附10g，北柴胡10g，白芍10g，法半夏9g，枳实10g，夏枯草15g，炒酸枣仁12g，远志10g。

30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。西药口服左甲状腺素钠片每次25μg，每日1次。嘱其清淡饮食，适当调节情志。

复诊经过

2017年6月20日二诊：用药后畏寒、眼睑浮肿减轻，腹胀已愈，仍有乏力、颈前部肿胀感，舌淡红、有齿痕、苔薄白，脉弦滑。甲状腺功能检查：FT3 3.00pg/ml，FT4 1.11μg/ml，TSH6.62μIU/ml，aTG248.4U/ml，aTPO>1300U/ml。初诊方去高良姜、香附，加山慈菇6g、牛蒡子10g、郁金10g。30剂，每日1剂，水煎服。

左甲状腺素钠片减至每次12.5μg，每日1次。2017年7月17日三诊：患者整体精神状态明显改善，自觉颈部较前舒缓。甲状腺功能检查：FT3 3.39pg/ml，FT4 1.09μg/ml，TSH4.26μIU/ml，aTG197.8U/ml，aTPO1078.4U/ml。继服上方30剂。左甲状腺素钠片维持每次12.5μg，每日1次。

嘱其定期复查甲状腺功能，随访至2018年2月18日病情稳定，症状未见反复。