中西医结合治疗Felty综合征合并甲亢、糖尿病案
来源论文中西医结合治疗Felty综合征合并甲状腺功能亢进、糖尿病1例第 1、2 页
初诊情况
患者，女，60岁，因“反复多关节肿痛9年，发现血糖升高6年，白细胞降低3个月”于2013年5月2日来我科门诊就诊。患者9年来反复出现全身多关节肿痛，伴晨僵大于30min，多次查类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)升高，抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体阳性，X线片示双手类风湿关节炎改变、双膝关节退行性骨关节病，予羟氯喹、来氟米特等治疗症状好转。
4年前行双膝关节置换术后双膝肿痛明显好转，半年前自觉病情稳定后停药，3个月前患者在某医院查白细胞(WBC)为1.42×10⁹/L，随后出现多关节肿痛，伴晨僵约1h，夜间偶有发热，体温最高37.7°C，予利血生、盐酸小檗胺、重组人粒细胞集落刺激因子等治疗后WBC轻度上升，后出现进行性下降。
1个月前查WBC0.99×10⁹/L，予甲强龙、环孢素、羟氯喹等治疗后，WBC升高至3.08×10⁹/L，后逐渐下降到2.30×10⁹/L。既往白癜风病史20余年，2型糖尿病病史6年，6年前诊断为亚甲状腺功能亢进，3个月前确诊为甲状腺功能亢进，发现血压升高1年。
现症见：双手麻木，多关节肿痛伴晨僵，头晕，失眠，乏力，夜间低热，体重下降，近3~4个月体重下降15~20kg，夜尿频多，每晚5~6次。查体：身高155cm，体重61kg，血压142/70mmHg，脉搏82次/min，律齐。全身多处皮肤片状色素脱失，双侧颈前淋巴结区分别可触及1个直径约0.5cm的肿大淋巴结。双侧甲状腺II度肿大，甲状腺血管无杂音。心肺查体(-)，肝脾触诊不满意。
双侧腕关节、右手中指近端指间关节肿胀、有压痛，左肘关节肿胀、有压痛，不能伸直。舌质暗红、苔薄黄，脉弦。
辅助检查：血常规：WBC2.30×10⁹/L；尿常规：尿蛋白(Pro)25mg/dl；甲状腺功能：血清总甲状腺素4(TT4)11.40μg/dL，血清总甲状腺素3(TT3)88.82ng/dL，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)5.20pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)27.63pmol/L，促甲状腺素(TSH)0.001μIU/ml，甲状腺球蛋白抗体(aTG)44.2IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体(aTPO)301.4IU/ml；餐后2h血糖10.8mmol/L；ESR66mm/h；抗CCP抗体163.30U/ml；RF1330.0IU/ml；CRP12.0mg/ml。
肝肾功能未见异常；肿瘤标记物正常；白血病基因JAK2-617位点V/F突变(-)，BCR-ABL融合基因(-)；抗ENA抗体、ANA、抗ds-DNA抗体均为(-)；结核杆菌抗体IgG(-)。甲状腺超声：1甲状腺弥漫性病变；2甲状腺多发结节；3双侧颌下淋巴结可见。甲状腺核素显像：甲状腺放射性分布欠均匀，右叶摄锝功能强于左叶。
胸部CT：左肺下叶后基底段团块影，性质待定；右叶散在少许陈旧病变，部分为盘状肺不张可能；右肺上叶前段局限性肺气肿。腹部超声示：轻度脂肪肝，胆囊体积增大，胆囊多发结石，脾大(脾厚约5.3cm，长径约18cm，脾脏肋下11.2cm)。血管超声：双颈动脉轻度硬化，右锁骨下动脉起始部斑块形成。骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，粒系增生活跃，浆细胞比例增高。
骨髓活组织检查：考虑骨髓增生性改变。
辨证与方药
西医诊断：Felty综合征合并甲状腺功能亢进、糖尿病；中医诊断：痹证，气血亏虚、寒湿闭阻窍。
临床治疗：采用环孢素50mg，每日2次，醋酸泼尼松10mg，每日3次，硫酸羟氯喹200mg，每日2次，治疗类风湿性关节炎；门冬胰岛素30早8U、晚4U，皮下注射，午餐前加用格列美脲1mg调节血糖；利可君20mg，每日3次，升高白细胞，因抗甲状腺药可能引起白细胞降低，暂时不使用，采用院内中成药制剂甲状腺功能亢进宁胶囊(夏枯草、玄参、土贝母等组成)0.9g，每日3次。
根据患者临床表现，以益气养血、散寒通络为法，采用太子参、麦冬、五味子、白芍、当归、生地黄、熟地黄、防风、羌活、独活等中药治疗。
复诊经过
5月16日二诊：患者乏力症状明显缓解，但仍感全身关节疼痛，睡眠不佳，大便秘结。复查血常规：WBC3.34×10⁹/L；尿常规：(-)；甲状腺功能：TT4 8.70μg/dL，TT3 69.2ng/dL，FT3 3.54pmol/L，FT4 20.03pmol/L，TSH0.006μIU/ml；餐后2h血糖5.3mmol/L；ESR44mm/h；RF2170.0IU/ml。
患者血糖控制良好，甲状腺功能逐渐恢复正常，考虑患者WBC升高明显，西药在原方基础上加用小剂量甲巯咪唑2.5mg，每日1次。中药在原方基础上加用龙骨、牡蛎、珍珠母、大黄、紫河车等。5月29日三诊：患者睡眠、大便秘结均有所改善，但夜尿增多，心悸，双手麻木。舌暗红、苔黄燥，脉滑。查血常规：WBC4.4×10⁹/L。
西药按原方案继服，并逐渐减少醋酸泼尼松用量，中药在5月2日方基础上加用龙骨、磁石、钩藤、夏枯草等。6月13日四诊：患者双手麻木减轻，夜尿减少，睡眠好转，纳食增加，体重由就诊前61kg增加到69kg，但仍感乏力，阴天时关节肿痛加重。舌暗红、苔薄白，脉沉细。西药原方案继服，醋酸泼尼松减少至5mg，每日3次，中药在5月29日方基础上加减治疗。