病证结合治疗Graves病案

初诊情况

患者，35岁，男，2019年8月初诊。主诉颈部肿大伴怕热汗出1月。

患者1月前无明显诱因出现颈部肿大，伴怕热汗出，就诊于当地医院，查甲功提示：FT3：10.21pg/ml，游离甲状腺素(Freethyroxine，FT4)：3.04ng/dl，TT3：3.92ng/ml，总甲状腺素(Totalthyroxine，TT4)：14.03ug/dl，促甲状腺激素(Thyroid-stimulatinghormone，TSH)：0.005uIU/ml。

甲状腺超声提示血流丰富。诊断“甲亢”，予甲巯咪唑10mg/次，2次/d；利可君片20mg/次，3次/d；葡醛内酯片50mg/次，3次/d口服。现患者服药1周，为求进一步中西结合诊治来诊。刻下症见颈部肿大，怕热，多汗，心慌，手抖，烦躁易怒，双目略感肿胀，易饥，眠欠安，二便尚调。舌暗红，苔薄黄，有裂纹，脉弦细数。

查体心率91次/分，甲状腺II度肿大，可闻及血管杂音，手细颤，眼征阴性。

辨证与方药

西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病阴虚阳亢证。治法：滋阴潜阳为主，兼以消肿散结、养心安神。方以滋阴潜阳甲亢方为主方化裁：玄参15g，生地黄15g，白芍15g，五味子10g，夜交藤60g，生牡蛎30g(先煎)，浙贝母30g，山慈菇10g，黄药子6g，田基黄10g，半边莲15g，半枝莲15g，猫爪草10g，炒枣仁30g，炙甘草15g。28剂，水煎服，1剂/d。

前西药，用法用量不变。嘱患者低碘饮食，规律作息，保持情绪稳定。

复诊经过

二诊(2019年9月10日)：服药4周后，诸症较前减轻，睡眠较前改善，二便尚调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。复查甲功：FT3：6.04pg/ml，FT4：2.08ng/dl，TT3：2.91ng/ml，TT4：10.88ug/dl，TSH：0.008uIU/ml；肝功及血常规未见异常。西医治疗甲巯咪唑剂量同前，利可君片减量，停用葡醛内酯改为中成药护肝宁片口服。诸症减轻，故守方加减。

上方去田基黄、半边莲、半枝莲，夜交藤减量至30g，炒枣仁减量至15g。三诊(2019年10月15日)：服药后，诸症较前明显减轻，但仍感急躁易怒，略感视物模糊，进食油腻及劳累后感胁肋及背部疼痛，睡眠较前改善，大便偶有不成形，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉弦。

复查甲功：FT3：4.22pg/ml，FT4：1.13ng/dl，TT3：1.59ng/ml，TT4：8.53ug/dl，TSH：0.12uIU/ml；肝功及血常规未见异常。西医治疗甲巯咪唑调整为10mg/d，余治疗方案不变。

治法改为疏肝健脾为主，兼以行气止痛，方用柴胡疏肝散化裁：柴胡15g，白芍15g，炒枳壳10g，炙甘草10g，香附15g，郁金10g，姜黄30g，元胡10g，茯苓20g，生山药20g，鸡内金15g，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，菊花15g。四诊(2019年11月19日)：服药后诸症较前明显减轻，略感乏力、腰膝酸软、口咽干燥，偶心慌，纳可，眠欠安，二便尚调。

舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查甲功：FT3：2.14pg/ml，FT4：1.05ng/dl，TT3：0.94ng/ml，TT4：8.58ug/dl，TSH：1.04uIU/ml；肝功及血常规未见异常。西医治疗甲巯咪唑继续10mg/d，停用利可君及护肝宁片。

治法改为益气养阴为主，兼以养心安神，方用参芪地黄汤化裁：太子参15g，生黄芪15g，生地黄15g，生山药10g，山茱萸10g，丹皮10g，茯神20g，夜交藤30g，柏子仁15g。五诊(2019年12月17日)：腰膝酸软及心慌已除，仍有乏力，自觉较常人不耐寒，口干不明显，但感咽痒，咽喉不利，咽部异物感，干咳无痰，纳眠尚可，大便偶有不成形，小便调。舌淡红，苔白润，脉沉。

复查甲功：FT3：1.75pg/ml，FT4：0.96ng/dl，TT3：0.83ng/ml，TT4：7.84ug/dl，TSH：3.04uIU/ml；肝功及血常规未见异常。西医治疗甲巯咪唑7.5mg/d，停用利可君及护肝宁片。

治法改为温阳健脾为主，兼以疏风利咽，方用温阳健脾汤化裁：太子参30g，炒白术15g，仙茅6g，仙灵脾6g，川牛膝15g，茯苓15g，荆芥10g，防风10g，桔梗15g，生甘草15g。后患者于当地就诊，上方制颗粒服用。逐渐减少甲巯咪唑剂量至5mg/d，甲功保持正常水平，终以2.5mg/d剂量维持，无明显不适停服中药颗粒，改予甲亢宁胶囊口服，随访患者于2020年10月停药。