截断扭转法治疗心血管-肾脏-代谢综合征案

初诊情况

患者，男，62岁，2024年5月20日初诊。主诉：发现蛋白尿2年，伴胸闷心慌3个月。现病史：患者12年前确诊2型糖尿病，先后口服二甲双胍、格列美脲、西格列汀等降糖药物，血糖控制尚可，空腹血糖6.5~7.8mmol/L，糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinA1c，HbA1c)6.8%~7.5%。

8年前诊断高血压，口服缬沙坦氨氯地平片治疗，血压波动于140~155/85~95mmHg。6年前体检发现高脂血症，间断服用阿托伐他汀。2年前体检发现尿蛋白(++)，血肌酐128μmol/L，诊断为CKD3a期，未予系统治疗。

近3个月来，患者无明显诱因出现活动后胸闷、心慌，上楼梯或快走后加重，休息后可缓解，刻下症见：胸闷心慌，乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，按之凹陷不起，面色白，纳差腹胀，夜尿频多(2~3次/夜)，大便溏软，日1~2次。舌质淡黯而胖，边有齿痕，舌下络脉青紫迂曲，苔白滑，脉沉细涩。为求进一步系统诊治而来。既往史：2型糖尿病、高血压、高脂血症。

辅助检查：血压150/92mmHg，体质量指数27.4kg/m²，腰围98cm。空腹血糖7.6mmol/L，HbA1c7.3%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。血肌酐168μmol/L，血尿素氮12.4mmol/L，尿蛋白(+++)，尿微量白蛋白/肌酐比值856mg/g。

B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide，BNP)520pg/mL；心脏超声示左心房增大，左心室射血分数52%，E/A<1，提示左心室舒张功能减退；冠脉CTA示前降支近段钙化斑块，管腔狭窄约35%，回旋支及右冠状动脉散在混合斑块。

辨证与方药

西医诊断：CKM3期，2型糖尿病，高血压病2级(极高危)，高脂血症，亚临床冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肾脏病3b期。中医诊断：消渴病、虚劳、水肿。六经辨证为少阴心肾阳虚、瘀水互结证。

治法：温补肾阳、振奋心阳、化瘀行水、通利脉络，方用真武汤合桃红四物汤、丹参饮加减，药物组成：制附子先煎12g、生白术20g、白芍15g、茯苓30g、生姜15g、桃仁10g、红花6g、当归12g、川芎10g、丹参30g、檀香后下6g、砂仁后下6g、生黄芪40g、泽兰15g、益母草30g，14剂，每日1剂，水煎分2次温服。嘱低盐低脂优质低蛋白饮食，规律监测血压、体重及出入量。

西药继服缬沙坦氨氯地平片、阿托伐他汀；降糖方案调整为二甲双胍片0.5g/次，每日3次，瑞格列奈0.5mg/次，每日3次，渴络欣胶囊4片/次，每日2次。

复诊经过

2024年6月3日二诊：服药14剂后，胸闷心慌发作明显减少，仅剧烈活动时偶有不适，双下肢水肿较前减轻，畏寒肢冷减轻，夜尿减为1次/夜，仍感乏力腰酸，纳食改善，大便成形。舌质淡暗略转红润，苔薄白，脉沉细仍涩。血压138/84mmHg。前方制附子减为9g，生黄芪增至60g，加杜仲15g、续断15g以增补肾强腰之力，14剂，煎服法同前。

2024年6月17日三诊：胸闷心慌未再发作，乏力腰酸明显改善，可从事日常家务及散步等活动，四肢渐温，水肿基本消失，纳可寐安。舌质淡红，瘀暗之象减轻，苔薄白，脉沉细较前有力。复查血压132/80mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，血肌酐142μmol/L，BNP280pg/mL。此时心肾阳气来复，血瘀水湿渐化，然正气未充，当转从少阴太阳调治，进一步巩固气化功能。

方转济生肾气丸合当归芍药散加减，药物组成：制附子先煎6g、肉桂后下6g、熟地黄15g、山萸肉12g、山药30g、茯苓20g、泽泻15g、牡丹皮10g、车前子包煎30g、川牛膝15g、当归12g、白芍12g、川芎10g、生黄芪50g、丹参20g，14剂，煎服法同前。余降压、降糖、降脂方案不变。此后患者每月复诊1次，以上方为基本方随证加减，持续治疗8个月。

2025年2月复查：血压128/78mmHg，空腹血糖6.2mmol/L，HbA1c6.5%，总胆固醇4.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.4mmol/L，血肌酐118μmol/L，BNP156pg/mL，尿微量白蛋白/肌酐比值186mg/g。心脏超声复查左心室射血分数58%。患者已无明显不适，体力恢复良好，可正常参与社交活动。